Mengapa
perlu adanya ISTC ?
v Penanganan
masalah TB yang terstandar dan implementasinya terhadap masyarakat sebagian
besar dilaksanakan oleh Puskesmas dan jejaringnya serta beberapa RS
v Foto
Rontgen secara luas digunakan sebagai alat diagnostik di RS dan praktek swasta
v Pemeriksaan
mikroskopik sputum belum digunakan secara luas di RS dan praktek swasta; masih
jarang dilakukan kultur sputum
v Banyak
dokter yang masih menggunakan pemeriksaan lain (seperti tes serologi) selain
pemeriksaan sputum
v Rejimen
pengobatan sangat bervariasi pada praktek swasta
(Burhan
E, ISTC the Indonesian Experience, 2008)
Oleh
Karena itu dibutuhkan hal yang dapat menjembatani antara Program Perkumpulan
Profesional – Pihak Swasta dan RS.
ISTC
: kumpulan standar penanganan TB à internasional
untuk dapat diterima luas yang harus dijalankan oleh semua praktisi dan untuk semua jenis TB.
Jika
penanganan TB dibawah standar maka kemungkinan gagal, MDR, XDR, TDR.
Perkembangan
ISTC:
v ISTC
1 : tahun 2006 (17 Standar)
v ISTC
2 : tahun 2009 (21 Standar)
v ISTC
3 : tahun 2013 (21 Standar)
Perubahan dari ISTC
sebelumnya. Terdapat beberapa perubahan standar pada ISTC 3 2014, yaitu:
¡ Standar
untuk diagnosis (1- 6)
¡ Standar
untuk pengobatan (7-13)
¡ Standar
untuk penanganan TB dengan infeksi HIV dan Komorbid lain (14-17)
¡ Standar
untuk Pelayanan Kesehatan Masyarakat (18-21)
Standar 1
¡ Untuk
memastikan diagnosis dini, profider harus menyadari faktor risiko individu dan
kelompok untuk TB dan melakukan evaluasi klinis yang cepat dan uji diagnostik
yang tepat bagi orang-orang dengan gejala dan temuan yang mendukung untuk TB
Standar 2
¡ Semua
pasien, termasuk anak-anak, dengan batuk yang tidak bisa dijelaskan berlangsung
dua minggu atau lebih atau dengan kecurigaan tuberkulosis pada radiografi dada
harus dievaluasi untuk tuberkulosis
Standar 3
¡ Semua
pasien, termasuk anak-anak, yang diduga menderita TB paru dan mampu
mengeluarkan dahak harus diperiksa dahak mikroskopiknya minimal dua kali, secara smear atau sputum
spesimen tunggal untuk Xpert®MTB/RIF pada laboratorium yang terjamin.
¡ Pasien
yang berisiko resistensi obat, dgn risiko HIV, atau yang sakit serius, harus
diperiksa Xpert MTB/RIF sebagai tes diagnostik awal
¡ Tes serologi
berbasis darah dan interferon-gamma release assay tidak boleh digunakan untuk
diagnosis TB aktif
Standar 4
¡ Untuk
semua pasien, termasuk anak-anak, yang diduga menderita TB paru, spesimen yang
sesuai dari lokasi yang diduga harus diperoleh untuk pemeriksaan mikrobiologi
dan histologis. Pemeriksaan Xpert MTB/RIF tes direkomendasikan sebagai tes awal
mikrobiologis untuk tersangka dgn meningitis TB untuk diagnosis cepat
Standar 5
¡ Pada
pasien yang diduga menderita TB paru dgn sputum smear negatif, tes Xpert
MTB/RIF atau kultur dahak harus dilakukan. Pada orang-orang dgn BTA dan Xpert
MTB/RIF negatif, namun dengan bukti klinis sangat sugestif tuberkulosis,
pengobatan anti tuberkulosis harus dimulai setelah koleksi spesimen untuk
pemeriksaan kultur
Standar 6
¡ Untuk
semua anak yang diduga menderita intratoraks tuberkulosis (paru, pleura, dan
kelenjar getah bening hilus atau mediastinum), Konfirmasi bakteriologis harus
dicari melalui pemeriksaan sekret pernapasan (ekspektorasi dahak, induksi
dahak, lavage lambung) untuk pemeriksaan smear mikroskopi, tes Xpert MTB/RIF
dan/atau kultur
Standar
7
¡ Agar
tanggung jawab kesehatan masyarakat terpenuhi dan juga tanggung jawab kepada
pasien secara individu maka penyedia layanan kesehatan harus menyediakan rejimen
yang tepat, memonitor kepatuhan pengobatan, dan jika diperlukan dapat mengatasi
faktor-faktor yang dapat menyebabkan pengobatan berhenti atau terputus.
¡ Untuk
memenuhi kewajiban ini maka diperlukan koordinasi antara pemberi pelayanan
kesehatan masyarakat daerah setempat dan atau agen pelayanan kesehatan lainnya.
Standar
8
¡ Semua
pasien yang belum pernah mendapat terapi sebelumnya dan tidak memiliki risiko
resistensi obat dapat diobati dengan rejimen terapi standar WHO yaitu
menggunakan obat yang telah teruji kwalitasnya.
¡ Fase
awal selama dua bulan diberikan isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan
etambutol. Fase lanjutan diberikan isoniazid dan rifamisin selama 4 bulan.
¡ Dosis
obat anti tuberkulosis mengikuti rekomendasi WHO. Pemberian dalam bentuk kombinasi
dosis tetap akan memberikan kemudahan dalam pemberian obat
Standar
9
¡ Pendekatan
pengobatan dengan prinsip keutamaan pasien sebaiknya diterapkan untuk seluruh
pasien agar terjadi kepatuhan berobat, meningkatkan kualitas hidup, dan
mengurangi penderitaan.
¡ Pendekatan
ini sebaiknya berdasarkan kepada apa yang dibutuhkan pasien dan juga atas dasar
saling menghormati antara pasien dan pemberi layanan kesehatan.
Standar
10
¡ Respons
pengobatan pada pasien TB paru (termasuk pasien yang didiagnosis dengan
menggunakan tes molekular cepat) harus dimonitor pada saat menyelesaikan tahap
awal pengobatan (dua bulan) dengan menggunakan pemeriksaan mikroskopi sputum.
Jika hasilnya positif pada akhir fase awal pengobatan maka dilakukan
pemeriksaan sputum ulangan pada akhir bulan ketiga, dan jika masih positif,
maka pemeriksaan sensitifitas obat secara molekuler cepat (line probe assay
atau Xpert MTb/RIF) harus dilakukan.
¡ Pada
pasien dengan TB ekstrapulmonal dan pada anak-anak, respons terapi terbaik
adalah berdasarkan klinis pasien.
Standar
11
¡ Penilaian
kemungkinan adanya resistensi obat, berdasarkan anamnesis riwayat pengobatan,
kasus terpajan dengan sumber yang kemungkinan memiliki resistensi obat, dan
prevalensi komunitas resisten obat (bila diketahui), harus dilakukan pada
seluruh pasien.
¡ Tes
kepekaan obat harus dilakukan pada awal pengobatan terhadap seluruh pasien
dengan risiko resistensi obat.
¡ Pasien
dengan sputum masih tetap positif pada akhir bulan ketiga pengobatan, pasien
dengan gagal pengobatan, pasien yang tidak terlacak (putus pengobatan), atau
kambuh harus selalu dicurigai sebagai resisten obat. Pada pasien yang seperti
ini, maka Xpert MTB/RIF merupakan tes diagnostik awal
¡ Jika
terdeteksi resisten Rifampisin, maka kultur dan tes kepekaan harus segera
dilakukan untuk isoniazid, florokuinolon, dan obat-obat injeksi lini kedua.
¡ Konseling
dan edukasi pasien serta pemberian terapi empiris lini kedua harus diberikan
sesegera mungkin untuk meminimalisir kemungkinan penyebaran.
¡ Langkah-langkah
pengendalian infeksi yang tepat harus diterapkan
Standar
12
¡ Pasien
dengan atau kemungkinan besar mengidap tuberkulosis yang disebabkan oleh
organisme yang resisten obat (terutama MDR/XDR) harus diterapi dengan
menggunakan rejimen obat anti tuberculosis lini kedua yang terjamin
efektifitasnya
¡ Dosis
obat anti tuberculosis ini sesuai dengan rekomendasi WHO. Pemilihan rejimen
dapat yang telah terstandar baku atau berdasarkan kecurigaan atau berdasarkan
pola kepekaan obat.
¡ Sekurang-kurangnya
lima obat –pirazinamid dan empat obat lainnya yang diketahui atau diperkirakan
masih peka termasuk obat injeksi- harus digunakan dalam 6-8 bulan fase intensif
dan sekurang-kurangnya tiga obat yang diketahui atau diperkirakan masih peka
harus digunakan dalam fase lanjutan.
¡ Pengobatan
diberikan dalam 18-24 bulan setelah terjadi konversi kultur.
¡ Penilaian
berfokus pada pasien, termasuk observasi pengobatan, dibutuhkan agar patuh
berobat.
¡ Konsultasi
kepada spesialis yang berpengalaman menangani pasien TB MDR/XDR harus dilakukan
Standar
13
Pencatatan
tertulis :
¡ Semua
pengobatan yang diberikan, Respons bakteriologik & Efek samping
¡ Pencatatan
pelaporan sangat penting untuk mengetahui pasien yang gagal terapi, pindah atau
pelacakan pasien DO
¡ Pencatatan
pelaporan yang baik ® dapat
memberikan hasil pemeriksaan :mikroskopik/ kultur, foto toraks , perbaikan
klinik, efek samping dll
¡ Pencatatan
juga penting untuk mengetahui jenis riwayat pengobatan à
kasus kambuh, DO, MDR
Standar
14
¡ Konseling
dan tes HIV dilakukan pada seluruh pasien TB atau tersangka TB kecuali jika
terdapat konfimasi hasil tes yang negatif dalam dua bulan terakhir
¡ Oleh
karena adanya hubungan yang kuat antara TB dan infeksi HIV maka pendekatan yang
terintegrasi untuk pencegahan, diagnosis dan pengobatan terhadap kedua penyakit
ini direkomendasikan pada daerah dengan prevalensi HIV yang tinggi.
¡ Tes
HIV ini penting sebagai bagian dari manajemen seluruh pasien di daerah dengan
prevalensi HIV yang tinggi pada populasi umum, pada pasien dengan gejala dan
tanda yang berhubungan dengan kondisi HIV, dan pada pasien dengan riwayat
terpapar infeksi HIV.
Standar
15
¡ Pada
orang dengan infeksi HIV dan TB dengan immunosupresi yang berat (hitung CD4
kurang dari 50 sel/mm3) maka ART diberikan dalam jangka waktu 2 minggu setelah
terapi OAT dimulai kecuali apabila terdapat meningitis TB.
¡ Untuk
semua pasien dengan HIV dan TB, tanpa memandang hitung CD4, ART diberikan dalam
waktu 8 minggu setelah terapi OAT diberikan.
¡ Pasien
dengan TB dan HIV juga diberikan kotrimoksasol sebagai profilaksis untuk
infeksi lainnya.
Standar
16
¡ Pasien
dengan infeksi HIV yang, setelah dievaluasi dengan hati-hati, tidak terdapat
infeksi TB aktif maka sebaiknya diberikan terapi isoniazid selama 6 bulan untuk
kecurigan terdapatnya infeksi TB laten
Standar
17
¡ Setiap
pemberi layanan kesehatan sebaiknya melaksanakan penilaian yang menyeluruh
terahadap kondisi ko-morbid dan faktor lain yang dapat berdampak pada responns
pengobatan TB atau hasil akhir pengobatan dan mengidentifikasi layanan tambahan
yang akan mendukung hasil yang optimal bagi setiap pasien. Layanan ini harus
dimasukkan ke dalam rencana perawatan individual yang meliputi penilaian dan
rujukan untuk pengobatan penyakit lain.
¡ Harus
diperhatikan kondisi atau penyakit yang dapat berefek terhadap hasil akhir
pengobatan,contohnya DM, penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan, kurang gizi,
dan merokok.
¡ Rujukan
ke layanan pendukung psikososial atau ke layanan semacam antenatal atau
perawatan bayi juga sebaiknya tersedia.
Standar
18
¡ Semua
pemberi pelayanan kesehatan harus memastikan bahwa kontak erat dari pasien
dengan tuberkulosis yang menular harus dievaluasi dan ditatalaksana sesuai
dengan rekomendasi internasional.
¡ Prioritas
tertinggi evaluasi kontak adalah:
§ Orang
dengan gejala yang mendukung kearah tuberkulosis
§ Anak
usia dibawah 5 tahun
§ Kontak
dengan kondisi atau diduga memiliki kondisi imunokompromais, khususnya infeksi
HIV
§ Kontak dengan pasien TB MDR/XDR
Standar
19
¡ Anak
usia dibawah 5 tahun dan semua orang berapapun umurnya yang terinfeksi HIV dan
merupakan kontak erat pasien dengan tuberkulosis yang menular dan setelah
pemeriksaan secara cermat tidak memiliki tuberkulosis aktif harus diobati
sebagai terduga infeksi tuberkulosis laten dengan isoniazid selama sekurangnya
enam bulan.
Standar
20
¡ Setiap
fasilitas pelayanan kesehatan yang merawat pasien dengan TB atau tersangka TB
harus menerapkan rencana pengendalian infeksi TB yang sesuai untuk
meminimalisir penularan M.tb ke pasien lain dan petugas kesehatan
Standar
21
¡ Semua
penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus tuberkulosis baik baru
maupun kasus pengobatan ulang serta hasil akhir pengobatannya ke Dinas
Kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku
Kesimpulan:
¡ Penatalaksanaan
pasien TB harus berorientasi pada kesehatan perorangan dan kesehatan masyarakat
¡ Setiap
pemberi pelayan kesehatan pasien TB harus harus menerapkan strategi DOTS dan
melaksanan ISTC
¡ Setiap
Petugas Kesehatan (pemerintah & Swasta) punya tanggung jawab kesehatan
masyarakat
sumber: ISTC 3nd 2013
Tidak ada komentar:
Posting Komentar